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神华巴准铁路海勒斯壕南站 “2·20”地源热泵管道维修火灾较大生产安全事故调查报告
作者:  来源:神华巴准铁路“2·20”事故调查组  添加时间:2016-12-20
    2016年2月20日14时许,神华巴准铁路有限责任公司海勒斯壕南站地源热泵管道维修过程中发生一起火灾事故,造成3人中毒死亡,直接经济损失人民币752.7675万元。

  事故发生后,鄂尔多斯市政府分管副市长、伊旗政府有关领导率市旗有关部门负责同志赶赴事故现场全力开展事故抢险救援和指导善后处理工作,同时包头市公安局包神铁路分局相关人员赶往事故现场。2016年2月21日,包头市公安局包神铁路分局成立事故调查组,由包头市公安局包神铁路分局负责调查,安监等部门配合。

  2016年8月3日,鄂尔多斯市政府按照内蒙古自治区安委办《关于调查处理“2·20”生产安全较大事故的函》(内安委办函20168号)文件要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规,成立了由市安监局、监察局、总工会、公安局、铁路办、建委有关负责同志参加的神华巴准铁路“2·20”事故调查组(以下简称事故调查组)在包头市公安局包神铁路分局前期调查的基础上继续开展调查工作。事故调查组邀请鄂尔多斯市人民检察院和包头市公安局派员参加。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证等查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)工程核准概况

  中国神华能源股份有限公司巴准铁路于2010年8月24日获得国家发改委批准建设(发改办基础20102038号)。

  海勒斯壕南站机务段地源热泵系统工程为巴准线整体项目之一。该工程项目承担机务段内机务办公楼、检修库、电教楼、整备楼等的冷热负荷,负担建筑空调面积共20201平米。项目自2014年9月13日开工建设,至2015年11月15日完工并调试运行。

  (二)建设单位概况

  神华新准铁路有限责任公司,成立于2010年02月01日,国有控股企业,法定代表人郝瑞鹏,注册资本:人民币38亿元。生产经营范围:铁路及其配套项目的建设;铁路运输及其延伸服务;物流基地的建设及物流管理;铁路专用线服务、研发、技术服务及维修;机械设备租赁等。职工282人。统一社会信用代码: 91150600699478058L。

  神华新准铁路有限责任公司所辖巴准铁路项目总概算为108.91亿元,起初由中国神华能源股份有限责任公司出资90%、鄂尔多斯市国有资产投资控股集团有限公司出资10%组建而成。2014年,因股份公司机构改革,中国神华能源股份有限责任公司将持有的90%股份转予神华包神铁路集团有限责任公司(简称“包神集团”)持有,巴准铁路于2013年10月24日全线铺通,2015年10月11日开始试运营。

  (三)地源热泵系统管理服务单位

  神华包神铁路集团有限责任公司运输服务分公司(以下简称“运输服务分公司”)成立于2014年8月25日,法定代表人赵永平,生产经营范围:铁路运输及其延伸服务;物流基地的建设;煤炭、建筑物材料、五金机电、机械配件、日用百货的销售,餐饮,住宿、酒店服务。职工人数:161人。统一社会信用代码:91150602318481617Q

  (四)地源热泵系统施工企业管理单位

  神华包神铁路集团有限责任公司基建管理中心(以下简称“基建管理中心”),成立于2013年12月19日,属于神华包神铁路集团公司附属单位,非法人单位,主要负责包神铁路集团公司基本建设、基建技改、巴准铁路、塔韩铁路、甘泉铁路工程收尾工作;事发项目的施工建设由该中心负责管理。职工24人。工程部共8人,经理1名,副经理1名;安质部共3人,主任1名。

  (五)地源热泵系统被委托单位

  中国节能减排有限公司;成立于1991年4月22日,法定代表人:赵剑;注册资本:189918.11万元人民币。生产经营范围:机械、电子、计算机软件开发应用及系统集成、轻工及运输设备(含汽车)和与此有关的化工、建材行业项目的投资;节能环保领域工程投资及工程设计、集成、安装、咨询及管理服务;施工总承包、专业承包、技术咨询、技术服务等,统一社会信用代码:91110000100011057k。

  (六)施工承包企业

  金瓷科技实业发展有限公司,成立于1994年4月9日,法定代表人:张广军,注册资本:3000万元人民币。无相关施工建设及承包资质。营业执照号100000000016161。

  (七)施工转包企业

  1.同方股份有限公司(由清华大学企业集团控股的高科技上市公司),成立于1997年6月25日,法定代表人周立业,注册资本:29.6亿元。资质等级:电子与智能化工程专业承包壹级;建筑装修工程专业承包贰级;环保工程专业承包贰级;机电工程施工总承包壹级。职工人数:约19241人,统一社会信用代码:91110000100026793Y。该项目负责人:肖国平。

  2.北京世纪海润建筑工程有限公司,成立于2009年9月16日法定代表人:李霞;资质等级:劳务分包不分等级;注册资本:155万元人民币。生产经营范围:专业承包、劳务分包。职工人数:350人。营业执照号:91110228694996366w。该项目负责人:武华平(无资质个人)。

  3.武华平(无资质个人),以交管理费的方式,借用北京世纪海润建筑工程有限公司资质,与同方股份有限公司签订了施工协议,承揽地源热泵项目施工。

  (八)监理单位

  上海天佑工程咨询有限公司,成立于2003年12月8日。法定代表人:杨卫东(董事长)。注册资本:950万元人民币。生产经营范围:所有专业工程类别建设工程项目的工程监理,工程设备监理,工程招标代理,工程项目管理;建设项目专业领域内的技术咨询、技术服务等。安全生产证照编号:10000000201302070051。

  (九)工程承包分包情况及维修概况

  1.工程承包情况

  中国神华能源股份有限公司将该建设工程批复给神华新准铁路公司(中国神华工[2010]369号);并将其中的地源热泵系统工程委托给中国节能减排公司(中国神华工[2013]114号,原中机电出口产品投资有限公司)建设;中国节能减排公司又将此工程违规批复给其无施工总承包资质子公司金瓷科技实业发展有限公司(中机电规划[2013]7号)。

  2014年,金瓷科技实业发展有限公司与神华新准铁路有限责任公司签订《海勒斯壕南站机务段、四道柳站地源热泵系统工程施工合同》;之后,同方股份有限公司与金瓷科技实业发展有限公司签订《巴准线海勒斯壕南站机务段地源热泵系统工程施工承包合同》

  最后,武华平借用“北京世纪海润建筑工程有限公司”资质与同方股份有限公司签订《空调工程施工协议》(即:海勒斯壕南站机务段地源热泵系统工程)负责组织施工。

  2.地源热泵系统维修概况

  2016年2月11日,神华新准铁路有限责任公司巴准铁路海勒斯壕南站机务段电教楼和整备楼因地源热泵系统故障停止供暖;2月12日,神华包神铁路集团有限责任公司运输服务分公司(简称运输服务分公司)水电班值班员陈月飞发现后,通知北京世纪海润建筑工程有限责任公司(工程转包单位)派人排查,后该单位派孙海峰前去检查,发现机务段地源热泵工程地源侧管道(DGK11+115涵洞内)冻结。经各施工单位与运输服务公司、基建管理中心相互协商,由运输服务分公司推介,经金瓷科技实业发展有限公司同意,以扣除质保金做维修费用,由包工头杭和平施工队(以个人名义承揽)进行解冻维修;同时项目负责人武华平派另外一组维修人员肖国富施工队进场共同维修。

  2月15日,杭和平施工队到机务段地源热泵工程地源侧管道(DGK11+115涵洞内)冻结处,用炭火放在管道下给地源热泵进行解冻作业。2月17日,杭和平施工队点燃火炉将火炉桶绑在管道上进行解冻(火炉桶向南排烟),在距南洞口170m处和175m处设置了两个门帘,门帘中间接有风机并用30m长的帆布桶向南出口方向送风,北洞口用帆布帘子封住,帘子上设有风机。部分地方用液化气喷枪解冻管道。

  2月19日,肖国富等5人进入涵洞施工。负责排查冻点和拆除管道法兰。

  (十)负有安全生产监管责任的部门情况介绍

  包头市公安局包神铁路分局主要职责:负责包神铁路的安全保卫工作;负责包神铁路内各种刑事案件和经济犯罪案件在侦破;负责包神铁路内各类治安案件和治安灾害事故的查处,消除各种治安隐患,维护治安秩序;保障包神铁路运输安全生产和施工任务的顺利进行。

  二、事故发生经过、抢险救援及善后处理情况

  (一)事故发生经过

  海勒斯壕南站铁路路基下方涵洞为排洪涵洞,南北走向,全长495米,共2个出入口,分别为南洞口和北洞口。涵洞内北段西侧安装有地源热泵供热管道8根,走向与涵洞平行,全长160米,该供热管道直径15厘米,内层为无缝钢管,中间为聚氨酯保温层,外层为高密度聚乙烯保温层。

  2月20日11时,肖国富施工队5人分2组进入涵洞内,拧管道连接口法兰盘的螺丝寻找冻结处。肖国富和李志军2人一组在北洞口3—5米处施工作业,吉云龙、吉玉军、谢云友3人一组在距北洞口160米处施工作业。13时40分,杭和平施工队共计6人,分为3组,每组2人,均在涵洞内使用液化气喷火枪对地源热泵管道进行解冻作业。杭和平和杭要平一组在距离北洞口60米处作业,王伟伟和王彦提一组在距北洞口140米处作业,李茂云和代留一组载距北洞口160米处作业。在作业过程中杭要平剥离管道保温层并协助杭和平移动液化气罐,杭和平在使用液化气喷火枪解冻过程中将距地面第二根管道保温层引燃,13时50分许,火势失控,肖国富、李志军、杭和平、杭要平、代留从北口逃出,王伟伟、王彦提、李茂云从南口逃出,肖国富施工队的3名工人吉云龙、吉玉军、谢云友逃生未果。(后经120确认)

  (二)事故报告经过

  2016年2月20日15时许,包头市公安局包神铁路分局接到神华包神铁路集团有限责任公司电话报案。

  2016年2月20日19时43分,鄂尔多斯市安监局接到神华包神铁路集团电话及短信报送的事故信息,20时许,将事故信息上报鄂尔多斯市政府和内蒙古自治区安监局。

  (三)抢险救援及现场处置情况

  2016年2月20日14时许,现场人员肖国富向120/119电话求救,并同时汇报运输服务公司水电班长柳旭。

  运输服务分公司职工王智勇接到柳旭电话后,迅速赶往事发现场,开始组织人员清理涵洞口的篷布,采取通风散烟。

  运输服务分公司总经理赵永平接到事故报告后上报公司董事长并经同意,启动应急救援一级响应。

  运输服务分公司水电班长柳旭和肖国富携带防毒面具、绝缘手套、鞋和手电筒进入涵洞展开搜救,在涵洞内发现3名工人晕倒在现场,对其中1名工人进行心肺复苏救援,但未成功,由于此时涵洞内还有明火,且有大量烟雾,救援人员随即撤离出现场,等待专业救护队。

   15时27分,神东救护消防大队到达现场并开展救援,16时40分许,分别在距南洞口267米处将吉云龙、吉玉军和在距南洞口160米处将谢云友救出。经120医护人员现场确认3人已无生命体征。

  (四)善后处理情况

  事故发生后,旗委、政府高度重视,相关领导立即赶赴现场指导事故救援工作,并迅速开展事故调查和家属安抚工作,同时在现场连夜主持召开会议,对人员救治和善后等工作进行专门部署,成立了政府旗长任组长、相关副旗长任副组长的事故调查配合组,下设综合组、医疗救护组、善后工作组、抢险救援组和宣传信息组,配合事故调查组开展相关工作。同时针对3名死者制定了专门的善后工作方案,成立了“一对一’’3个善后工作小组,每个小组专门抽调旗安监局、公安局、铁航办、工会及镇政府各1名精干干部配合企业做好善后处置工作。

  截至目前,死者家属均妥善安置,善后工作已结束。

  三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

  事故造成3人死亡。直接经济损失人民币752.7675万元。

  (一)直接原因

  杭和平使用液化气喷火枪直接对管道解冻作业,将管道(高密度聚乙烯外护管)内衬保温层(聚氨酯泡沫)点燃,引发火灾并产生大量的浓烟,导致另一组施工队(肖国富施工队)的3名作业人员一氧化碳中毒死亡。

  (二)间接原因

  1.杭和平施工队在进行维修作业时,未办理动火作业手续,也未采取排烟等防火措施的情况下,在有限空间内使用明火作业。

  2.肖国富雇佣人员在进入有限空间作业前,未按照有关规定办理审批手序,未为从业人员提供安全防护用品。

  3.金瓷科技实业发展有限公司、基建管理中心、运输服务分公司及武华平等对杭和平施工队和肖国富等人的维修作业现场安全监管缺失。

  4.中国节能减排公司将工程批复给无施工总承包资质企业金瓷科技实业发展有限公司后,神华新准铁路有限责任公司与其签订了施工承包合同;中国节能减排公司和神华新准铁路有限责任公司对施工承包资质审查不严。

  5.同方股份有限公司、北京世纪海润建筑工程有限责任公司,违法将该工程层层转包。

  6.上海天佑监理公司、基建管理中心对该工程施工期的施工企业资质审查、把关不严。

  7.神华新准铁路有限责任公司对维修过程中各有关单位的的安全协调、监督不力。

  8.神华包神铁路集团有限责任公司对其子分公司和外委施工的监督不力。

  9.包头市公安局包神铁路分局日常防火监督检查不足。

  (三)事故性质认定

  经调查认定,神华巴准铁路海勒斯壕南站“2.20”地源热泵管道维修火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

  五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

  (一)对责任人员的责任认定和处理建议

  1.杭和平使用液化气喷火枪直接对管道解冻作业,将管道内衬保温层点燃引发火灾并产生大量浓烟,导致其他施工队的3名作业人员一氧化碳中毒死亡,在该起事故中负有直接责任,建议移交司法机关调查处理。

  2.肖国富雇佣的人员在进入有限空间作业前,未办理相关审批程序,未为从业人员提供安全防护用品,违反《有限空间作业五条规定》,在该起事故中负有直接管理责任,根据《安全生产法》第九十四条第三款及第九十六条第四款规定,建议对肖国富处以罚款共计人民币30000.00元(叁万元整)。

  3.无资质个人武华平借用北京世纪海润建筑工程有限公司资质与同方股份有限公司签订施工协议;对工人在维修作业过程中未进行安全监管。违反《建筑法》第二十六条规定,在该起事故中负有直接管理责任,根据《安全生产法》第九十二条第二款规定,建议对武华平处以罚款人民币48000.00元(肆万捌仟元整)

  4.金瓷科技有限公司项目负责人于立军未监督工人在进入有限空间作业前办理有关手续并佩戴安全防护用品,对现场施工人员的安全监管不力,违反《安全生产法》第四十二条规定,在该起事故中负有监督不力的责任,根据《安全生产法》第九十二条第二款规定,建议对于立军处以罚款人民币72000.00元(柒万贰仟元整)。并建议公司按照内部管理规定给予于立军行政撤职处分。

  5.神华包神铁路集团有限责任公司原基建管理中心副主任、神华新准铁路有限责任公司董事长宋福,作为该项目主要负责人,未认真安排部署公司地源热泵设备运行的安全管理工作;未及时与设备管理单位办理委托管理协议;对有关施工单位的资质审查不严,对外委施工监管不到位,在该起事故中负有直接领导责任,根据《安全生产法》第九十二条第二款规定,建议对宋福处以罚款人民币138000.00元(壹拾叁万捌仟元);并建议公司按照内部管理规定给予宋福行政降级处分。

  6.中国节能减排有限公司总经理张广军,同时是金瓷科技实业发展有限公司法定代表,对公司资质管理不力,负有领导责任,根据《安全生产法》第九十二条第二款规定,建议对张广军处以罚款人民币140000.00元(壹拾肆万元整)。并建议公司按照内部管理规定给予张广军行政记过处分。

  7.上海天佑监理公司项目总监汪孝轩对施工单位的资质审查和施工期的安全监理不力,违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条,在该起事故中负有监理不力的责任,根据 《安全生产法》第九十二条第二款规定,建议对汪孝轩处以罚款人民币30000.00元(叁万元整)。

  (二)对责任单位责任认定处理建议

  1.北京世纪海润建筑工程有限公司以收取管理费的方式,将工程转包给武华平(个人名义),以包代管,对武华平、肖国富等施工人员的安全监管缺失,违反《建筑法》第二十八条规定,在该起事故中负有直接管理责任,根据《安全生产法》第一百零九条第二款规定,建议对北京世纪海润建筑工程有限公司处以罚款人民币60万元(陆拾万元整)。

  2.同方股份有限公司未经建设单位及总承包单位同意,违反合同,擅自与北京世纪海润建筑工程有限公司签订了施工协议,违反《建筑法》第十五条、第二十九条规定,在该起事故中负有管理责任,根据《安全生产法》第一百零九条第二款规定,建议对同方股份有限公司处以罚款人民币60万元(陆拾万元整)。

  3.金瓷科技实业发展有限公司无资质承包地源热泵系统工程的建设,违反《建设工程安全管理条例》第二十条规定,在该起事故中负有主要管理责任,根据《安全生产法》第一百零九条第二款规定,建议对金瓷科技实业发展有限公司处以罚款人民币60万元(陆拾万元整)。

  4.神华新准铁路有限责任公司与无施工承包资质单位金瓷科技实业发展有限公司签订施工合同,违反《建筑法》第二十二条规定,在该起事故中负有管理责任,根据《安全生产法》第一百零九条第二款规定,建议对神华新准铁路有限责任公司处以罚款人民币50万元(伍拾万元整)。

  5.运输服务分公司对外来施工维修人员的安全管理缺失;地源热泵系统的委托接管制度落实不严。在该起事故中负有管理责任,建议包神铁路集团有限公司按照公司内部管理规定对运输服务公司予以通报批评。

  6.神华包神铁路集团有限责任公司对其子分公司和外委施工单位的监督管理不力,在该起事故中负有管理责任,建议中国神华能源股份有限公司按照公司内部管理规定对神华包神铁路集团有限责任公司予以通报批评。

  7.包头市公安局包神铁路分局对该项目的日常防火监督检查不足,负有监管责任,建议由包头市公安局对包神铁路分局进行通报批评。

  (三)相关问责建议

  依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定,建议鄂尔多斯人民政府责成市监察部门负责监督事故责任单位按照干部管理权限和程序,落实有关责任人的行政处分;建议责成88必发客户端对事故责任单位及责任人的行政罚款依法监督执行。

  六、防范措施及建议

  1.相关企业要认真吸取事故教训,将在此次事故中暴露的问题要对所有的人员进行警示教育;全面完善各项安全生产规章制度和操作规程,明确每个岗位和每名人员的安全生产职责,并严格落实,特别是票证管理、使用的规定和人员职责,杜绝因规章制度和操作规程不完善、不落实而引发事故。

  2.要严格落实企业安全生产主体责任,特别是实际控制人、法人、主要负责人的安全生产主体责任。严格落实 “管生产必须管安全、管经营必须管安全”的规定,建立和形成安全生产工作齐抓共管的责任体系和良好氛围。

  3.要完善对外包工程的安全管理,严把施工企业的资质审查,杜绝违法非法企业从事相关施工建设活动,加强对施工企业的日常巡查、督查,严防出现私自转包分包工程。

  4.要加强员工的安全生产培训教育,特别是应急处置等知识的培训,应急预案的编制要结合本企业多发易发生产安全事故的特点和主要风险制定,在有限空间危险作业场所,必须配备抢救器具,全面提升员工的应急处置能力,

  神华巴准铁路“2·20”事故调查组